Um modelo de anamnese nutricional é a ficha que organiza a primeira consulta: os dados do paciente, o histórico clínico, a alimentação, a rotina, as medidas e o espaço para a sua conduta. Abaixo está uma ficha completa, seção por seção, com os campos de cada uma, para você copiar para o Word ou o Google Docs, imprimir e ajustar ao seu público.
Quem procura uma ficha pronta geralmente está começando a atender e não quer montar o documento do zero, ou já tem uma ficha que cresceu sem ordem e precisa de uma base limpa. Nos dois casos, o ponto de partida é o mesmo: uma estrutura que não esqueça nada importante e que caiba no tempo de uma consulta.
Este post é a ficha em si. O porquê de cada pergunta, e como conduzir a conversa sem transformar a consulta num interrogatório, está no roteiro de como fazer uma anamnese nutricional completa.
Antes de copiar: três decisões que mudam a ficha
A mesma lista de perguntas vira fichas diferentes conforme três escolhas. Vale decidir antes de formatar o arquivo, porque elas mudam o tamanho dos campos e a ordem das seções.
- Quem preenche. Se o paciente responde antes da consulta, a linguagem precisa ser leiga e as perguntas fechadas sempre que possível. Se você preenche durante a conversa, a ficha pode ser mais enxuta, com tópicos curtos que funcionam como lembrete.
- O que é obrigatório. Identificação, motivo da consulta, diagnósticos, medicamentos, alergias e intolerâncias não podem ficar em branco. O resto pode esperar o retorno, se a primeira consulta apertar.
- Quanto espaço cada resposta pede. Campo de uma linha para dado objetivo, espaço de várias linhas para história. Ficha impressa com espaço pequeno demais produz resposta pela metade.
O modelo de ficha de anamnese nutricional, seção por seção
A ficha abaixo segue a ordem de uma primeira consulta: começa pelo que é rápido e objetivo, passa pela história clínica e alimentar, termina nas medidas e na sua conduta. Copie as seções que fazem sentido para o seu atendimento e corte o resto sem culpa.
1. Identificação
- Nome completo
- Data de nascimento e idade
- Sexo
- Telefone e e-mail
- Profissão e horário de trabalho
- Data da consulta
- Como chegou até você (indicação, encaminhamento médico, redes sociais)
2. Motivo da consulta e objetivos
- O que trouxe você à consulta hoje?
- O que espera conseguir com o acompanhamento?
- Já fez acompanhamento nutricional antes? O que funcionou e o que não funcionou?
- Há algum prazo ou evento importante pela frente?
3. Histórico clínico
- Diagnósticos atuais e anteriores
- Medicamentos em uso, com dose e horário
- Suplementos e fitoterápicos, inclusive os que o paciente toma por conta própria
- Cirurgias e internações
- Alergias e intolerâncias alimentares, com o que acontece quando come o alimento
- Histórico familiar (diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares, obesidade, outros)
- Exames laboratoriais recentes, com data
4. Sinais e sintomas
- Hábito intestinal: frequência e consistência das fezes (a escala de Bristol ajuda o paciente a descrever)
- Azia, refluxo, gases, distensão abdominal, náusea
- Mastigação e deglutição: alguma dificuldade?
- Apetite: aumentou, diminuiu ou se manteve nos últimos meses?
- Mudança de peso recente sem intenção
5. Histórico alimentar
- Quantas refeições faz por dia e em que horários
- Onde e com quem costuma comer
- Quem compra e quem prepara a comida em casa
- Alimentos de que gosta, de que não gosta e que não come por algum motivo (religioso, ético, cultural)
- Consumo de água ao longo do dia
- Consumo de bebida alcoólica: tipo e frequência
- Come entre as refeições? O quê, em que situação?
- Dietas que já fez, com que resultado e por quanto tempo
- Fome e saciedade: sente fome nos horários das refeições? Sente que perde o controle sobre o quanto come em alguma situação?
A última pergunta pede cuidado. Ela não serve para diagnosticar nada; serve para abrir espaço para um assunto que o paciente raramente traz sozinho. Se a resposta indicar sofrimento com a comida, a conversa muda de ritmo e pode pedir acompanhamento em conjunto com outros profissionais.
6. Rotina e estilo de vida
- Atividade física: qual, quantas vezes por semana, quanto tempo e em que horário
- Sono: horário em que dorme e acorda, e se acorda descansado
- Trabalho: turnos, viagens, refeições fora de casa
- Tabagismo
- Como percebe o próprio nível de estresse
7. Saúde da mulher
- Ciclo menstrual: regular ou irregular, sintomas que mudam o apetite
- Uso de contraceptivo hormonal
- Gestações anteriores e amamentação
- Está gestante, amamentando ou planejando engravidar?
- Menopausa: sintomas e uso de reposição hormonal
Se a paciente estiver gestante, a ficha muda bastante; as perguntas por trimestre estão no guia de anamnese nutricional para gestantes.
8. Recordatório de 24 horas ou dia habitual
Reserve um espaço com cinco colunas para cada refeição do dia anterior:
- Refeição
- Horário
- Local
- Alimentos e preparações
- Quantidades, em medida caseira
Acrescente uma linha no final para perguntar se aquele foi um dia típico. Como conduzir essa parte da entrevista sem induzir a resposta está explicado no post sobre o recordatório alimentar de 24 horas.
9. Avaliação antropométrica
- Peso e estatura
- IMC
- Perímetro da cintura, com o ponto usado na medida
- Perímetro do quadril
- Dobras cutâneas, com o protocolo e o adipômetro usados
- Outros perímetros, se o objetivo pedir (braço, coxa, panturrilha)
O campo do ponto da cintura e o do protocolo parecem detalhe, mas são eles que permitem comparar esta avaliação com a próxima. O que medir em cada caso está no guia de medidas antropométricas.
10. Conduta e observações
- Impressões da consulta
- Metas combinadas com o paciente
- Exames ou encaminhamentos solicitados
- Data do retorno
Adapte o modelo ao seu público
A ficha acima atende o adulto em consulta ambulatorial. Para outros públicos, a estrutura continua a mesma, mas algumas seções crescem e outras perdem espaço:
- Crianças: entram aleitamento, introdução alimentar, curvas de crescimento e o papel do cuidador, que responde boa parte da ficha. O que perguntar em cada fase está no roteiro de anamnese nutricional infantil.
- Gestantes: histórico obstétrico, idade gestacional e sintomas de cada trimestre ganham seção própria.
- Praticantes de atividade física: a rotina de treino sai do campo de uma linha e vira bloco próprio, com modalidade, horários, alimentação antes e depois do treino e uso de suplementos.
- Idosos: mastigação, deglutição, apetite, quem prepara a comida e perda de peso recente sobem para o começo da ficha.
Do modelo ao arquivo: como montar a ficha no Word
Algumas escolhas de formatação fazem a ficha funcionar melhor na consulta:
- Use tabela para os campos. Uma tabela de duas colunas, com a pergunta na esquerda e o espaço na direita, mantém o alinhamento quando o paciente escreve à mão e quando você edita o arquivo depois.
- Coloque seu nome e seu CRN no cabeçalho. A ficha é documento do seu atendimento e pode ir para o prontuário.
- Separe duas versões. Uma curta, para o paciente preencher antes, com identificação, histórico clínico e rotina. Outra para você, com recordatório, medidas e conduta.
- Diga para que os dados servem. A anamnese coleta dados de saúde, que a Lei Geral de Proteção de Dados (Lei 13.709/2018) trata como dados pessoais sensíveis. Um parágrafo curto no fim da ficha, explicando que as informações são usadas no atendimento nutricional e guardadas com sigilo, deixa isso claro para o paciente.
- Revise depois de algumas consultas. Pergunta que ninguém responde, ou cuja resposta você nunca usa, pode sair. Pergunta que você sempre faz de boca e não está na ficha deveria entrar.
Onde a ficha em Word começa a pesar
A ficha em Word funciona bem nas primeiras consultas. O peso aparece com o tempo: as respostas escritas à mão precisam ser digitadas para algum lugar, cada ajuste no modelo gera uma versão nova do arquivo, a ficha de cada paciente fica numa pasta diferente e, no retorno, a resposta da primeira consulta está num papel que não está na sua mesa. Quando chega esse ponto, vale saber como escolher um software para o consultório antes de migrar.
No Amar Nutrindo, a anamnese já vem com modelos prontos, que você duplica e edita, ou você monta o seu do zero, escolhendo as perguntas e o tipo de cada campo. Depois é só aplicar o modelo ao paciente e enviar por link, para ele responder antes da consulta, ou gerar o PDF, em branco ou preenchido, com o seu nome e o seu CRN no cabeçalho. As respostas ficam salvas no cadastro do paciente. Veja como funciona a anamnese digital ou teste grátis por 15 dias.
Conclusão: o modelo é o ponto de partida, não a ficha final
Uma boa ficha de anamnese nutricional cobre identificação, objetivos, histórico clínico, sintomas, alimentação, rotina, medidas e conduta, nessa ordem ou numa ordem que funcione para a sua consulta. O modelo acima resolve o primeiro dia.
A ficha que realmente funciona é a que você ajusta depois de dez ou vinte atendimentos, quando já sabe quais perguntas abrem a conversa e quais só ocupam espaço. Copie, use, risque o que sobra e acrescente o que faltou.
Já cansou de imprimir a mesma ficha, digitar a resposta e procurar o papel da consulta anterior? No Amar Nutrindo, o paciente responde a anamnese por link e tudo fica no cadastro dele, pronto para o retorno. Teste grátis por 15 dias.